Hastanin ya da yakininin(vasisisinin) kendi istegi ile olum dahil tum riskleri goze alarak tedavi istemedigini, hastaneyi terk ettigini beyan eden, genellikle kendi el yazisi ile yazilan ve imzalanan hukuki acidan sorumlulugunuzu minimalize eden asla gozden kacirmamaniz unutmamaniz gereken formdur.